산정특례 혜택 및 신청방법

◎ 산정특례란

국민건강보험공단에서 진료비 본인부담이 높은 암 등 중증질환자와 희귀 질환자, 중증난치질환자에 대하여 본인부담률을 경감해 주는 제도입니다. 

◎ 지원대상자

대상항목	기간	본인부담률
중증질환자  (암, 심뇌혈관 등)	암 5년 심뇌혈관 최대 30일	5%
희귀질환자	5년 *상세불명 희귀질환 1년	10%
중증난치질환	5년	10%
중증치매	(V800) 5년 (V810) 5년 중 매년 60일 적용	10%
결핵 및 잠복결핵	완치까지 *잠복결핵은 1년	본인부담률 없음
중증화상	1년	5%

◎ 신청방법

의사가 암, 희귀 질환, 중증난치질환, 중증치매, 중증화상, 결핵, 잠복결핵감염자로 확진한 경우 병원 내 비치된 (건강보험 산정특례 등록 신청서)를 작성하여 건강보험공단 지사 또는 요양기관(EDI 대행)에 등록신청 

*결핵의 경우 질병관리청에 결핵환자신고보고를 진행해야 하며 결핵을 치료하는 모든 요양기관에서 산정특례 등록 신청 필요

◎ 산정특례 재등록

(암) : 특례기간 5년 종료시점에 잔존암, 전이암이 있거나, 추가로 재발이 확인되는 경우이면서 암조직의 제거.소멸을 목적으로 수술, 방사선.호르몬 등 함암치료나 항암제를 계속하여 투여 중인 암환자로 종료예정일 3개월 전부터 신청 가능

(희귀질환, 중증난치질환) : 특례기간 종료시점에 등록된 희귀질환, 중증난치질환의 잔존이 확인되는 경우로서 해당 질환으로 계속치료중인 경우이며, 해당 질환의 등록기준을 충족하여야 함. 종료예정일 3개월 전부터 신청 가능 (재등록 신청일 기준 1년 이내 검사기록 인정)

(중중치매) : 특례기간 종료시점에서 신경심리검사 결과 치매 임상소견을 보이고, CDR 2점 이상 또는 GDS 5점 이상, MMSE 18점 이하의 검사결과를 보이는 중증치매 질환자. 종료예정일 3개월 전부터 신청 가능 (재등록 신청일 기준 1년 이내 검사기록 인정 - 단, 영상검사는 5년 이내)

(중증화상) : 특례기간 적용종료일로부터 2년 이내에 해당하는 수술을 받는 경우이며, 수술 개시일로부터 1년 이내 재등록 신청 (재등록은 1회에 한함)  *단, 중증화상은 건강보험공단 지사에 신청(요양기관 대행신청 불가)

이 제도를 통해 많은 중증 질환 환자들이 치료에  전념할 수 있게 되어 , 건강 회복에 많은 도움이 되고 있습니다. 대상자에 해당이 되시면 빠른 시일 내 신청하셔서 혜택을 받아보세요. 

* 산정특례 및 재난적의료비 지원제도에 대한 자세한 사항은 공단홈페이지 https://www.nhis.or.kr의 '정책센터> 보험급여> 보험급여의 개요'를 참고하시거나, 고객센터 (1577-1000)로 문의하여 주시기 바랍니다.